AUTORIZACIÓN DOMICILIACIÓN BANCARIA 	

Dº/Dª  ____________________________________________________________________
DNI:______________________________________________________________________
ENDEREZO:___________________________________ C.P:________________________
LOCALIDADE:________________________________ PROVINCIA:__________________
TELÉFONO:_______________________________________________________________
E.MAIL:___________________________________________________________________
Sendo alumno/a do CURSO DE CESTERÍA do Concello de Guitiriz,  AUTORIZO ao mesmo a que remita a entidade bancaria, abaixo reseñada, os recibos do pagamento do servizo.

ENTIDADE BANCARIA: _______________________________________________
CODIGO IBAN: ______________________________________________________

Asdo. 
	
En Guitiriz  a ….. de ………………….. de 202    .